O ATLS está mais pobre! Em Maio de 2024 perdemos o Dr Carlos Neves, uma das nossas referências como pessoa e instrutor que sempre se destacou pela excelência do companheirismo, competência e exemplo no desempenho das múltiplas funções no ATLS. Instrutor desde o início, diretor de curso e  também tesoureiro.

Obrigada por tudo o que nos deu.

Susan L. Evans, MD, William J. Olney, PharmD, Andrew C. Bernard, MD,
Gail Gesin, PharmD, (USA)

Dor, agitação e delírio (DAP) são os principais impulsionadores dos resultados na UCI, e a experiência na gestão bem-sucedida dessas entidades é crucial para a caixa de ferramentas do intensivista. Além disso, existem aspectos únicos dos doentes cirúrgicos que impactam a avaliação e a gestão da DAP.

Nesta revisão, abordamos o espectro contínuo de avaliação e gestão de doentes cirúrgicos gravemente doentes, com foco na limitação da DAP, particularmente incorporando a mobilidade como âncora para a saída da UCI. Finalmente, abordamos o impacto da DAP em populações específicas, incluindo o transtorno de uso de opioides, lesão cerebral traumática, gravidez, obesidade, abstinência de álcool e doentes geriátricos.

O objetivo da revisão é fornecer um acesso rápido a informações sobre DAP e ferramentas para avaliar e gerir esses elementos importantes no cuidado crítico de doentes cirúrgicos.

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James M. Klugh, MD and John A. Harvin, MD, MS (2024)

O controle eficaz da dor aguda é um importante resultado do cuidado centrado no doente. O alívio inadequado da dor contribui para danos, sequelas fisiológicas e psicológicas. A dor aguda sub-tratada limita a mobilização precoce do paciente, o regresso ao seu estado basal e pode levar também ao desenvolvimento de dor crónica.

Os opiáceos continuam a ser um pilar no tratamento da dor aguda, mas na verdade, não são tão eficazes quanto as alternativas não narcóticas. Dados pré-clínicos em animais sugerem que os opioides podem aumentar tanto a magnitude e duração da dor. Um estudo recente em humanos não descobriu nenhum benefício dos opioides em relação ao placebo para dores agudas nas costas e pescoço. Na verdade, os pacientes que receberam placebo tiveram scores de dor aguda mais baixos mesmo 52 semanas após um curto período de opioides. Assim, os opioides não foram eficazes e podem realmente ter sido prejudicial.

Uma estratégia de gestão da dor aguda após trauma deve ser centrado num regime multimodal de analgesia usando os poucos métodos eficazes, de fármacos não opioides, baseados em evidências atualmente disponíveis.

Contudo os opioides não vão desaparecer e uma estratégia livre de opioides é inviável, apesar disso, a minimização dos opioides pode ser alcançada de uma forma atenciosa, eficaz e responsável
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Rachel D Appelbaum, Michael S Farrell, Rondi B Gelbard, J Jason Hoth, Randeep S Jawa, Jordan M Kirsch, Samuel Mandell, Eden A Nohra, Tanya Rinderknecht, Susan Rowell, Joseph Cuschieri, Deborah M Stein (USA)

Como médicos, esforçamo-nos para usar antibióticos de forma seletiva à medida que aumenta a consciência da importância da gestão da antibioterapia e o risco associado com o uso excessivo de antibióticos. Neste documento de consenso clínico, a Associação Americana para a Cirurgia e o Comité de Cuidados Críticos de Trauma (AAST) tem como objetivo fornecer orientação prática ao intensivista cirúrgico sobre as melhores práticas na avaliação e profilaxia de doentes adultos com trauma, ≥16 anos de idade, em risco de infecção devido aos ferimentos sofridos.
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Meaghan Flatley, MD, Valerie G. Sams, MD, Mauer Biscotti, III, MD, Shyam J. Deshpande, MD, Asad A. Usman, MD, MPH, and Jeremy W. Cannon, MD, SM, (USA)

Nos últimos 10 anos, o uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) em pacientes traumatizados aumentou significativamente. Isto inclui adultos e doentes pediátricos vítimas de trauma e até mesmo vítimas de combate. A maioria das aplicações de ECMO são em configuração venovenosa (ECMO VV) para hipoxémia aguda, insuficiência respiratória ou lesões anatómicas que exijam pneumectomia ou repouso pulmonar extremo em doentes com reserva respiratória insuficiente.

Nesta revisão narrativa, resumimos as indicações mais comuns para ECMO VV e outras formas de suporte de ECMO utilizadas em doentes gravemente feridos, ressaltando a importância da consulta precoce da ECMO ou do encaminhamento regional, revendo os aspectos técnicos da canulação da ECMO, bem como da gestão e avaliação dos resultados esperados para esses doentes. Além disso, avaliamos os dados onde eles existem para tentar desmascarar alguns mitos que rodeiam a utilização da ECMO.

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Jennifer L. Hartwell, MD, FACS, David C. Evans, MD, FACS, and Matthew J. Martin, MD, FACS, FASMBS (USA)

Décadas de pesquisa forneceram informações sobre os benefícios da otimização nutricional no doente cirúrgico eletivo. Doentes que estão nutricionalmente preparados para a cirurgia, desfrutam de menor tempo de internamento em hospitais e unidades de cuidados intensivos e sofrem menos complicações.

Nas populações de doentes de trauma e cirurgia geral de emergência, não temos o período pré-operatório de otimização e os pacientes muitas vezes sofrem períodos mais longos de internamento hospitalar, alta para destinos fora de casa e taxas de infecção e de mortalidade mais altas.

No entanto, a investigação em curso nesta população vulnerável e com diagnóstico crítico revelou benefícios significativos nos resultados com o suporte nutricional meticuloso desses doentes No entanto, é importante notar que o suporte nutricional ideal nesta desafiante população, não é simplesmente uma questão de “alimentar mais e alimentar mais cedo”.

Nesta revisão, abordaremos a avaliação das necessidades nutricionais, o fornecimento de nutrição ideal, o momento e a rota da nutrição, e monitorar os resultados e discutir a gestão da nutrição no paciente de trauma complexo e de cirurgia geral de emergência

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Lydia Buzzard, BS, Martin Schreiber, MD, (USA)

A coagulopatia induzida por trauma (TIC) é um estado inflamatório global acompanhado por distúrbios de coagulação, acidémia e hipotermia, que ocorre após lesão traumática. Ocorre em aproximadamente 25% dos doentes gravemente feridos e sua incidência é diretamente relacionada à gravidade da lesão. O mecanismo do TIC é multifacetado. Fatores contribuintes propostos incluem desregulação de proteína C ativada, aumento de tPA, ativação endotelial sistémica, diminuição de fibrinogénio, consumo de fator de coagulação e disfunção plaquetária.

Os efeitos da TIC incluem inflamação sistémica, distúrbios de coagulação, acidémia e hipotermia. A coagulopatia induzida por trauma pode ser diagnosticada por testes convencionais de coagulação, incluindo contagem de plaquetas, ensaio de Clauss, rácio internacional normalizado, tempo de trombina, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada, trombelastograma e trombelastografia rotacional; ou um sistema de pontuação clínica conhecido como Score de Coagulopatia induzida por Trauma.

A prevenção de TIC começa na fase pré-hospitalar com controle precoce da hemorragia, ressuscitação com hemoderivados e terapia com ácido tranexâmico. A administração precoce de concentrado de complexo de protrombina também está sendo estudada no ambiente pré-hospitalar. Os pilares do tratamento de TIC incluem controle de hemorragia, transfusões de sangue e componentes, e a correção de anormalidades como hipocalcemia, acidose e hipotermia

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Philipp Störmann; Department of Trauma Surgery and Orthopedics, University Hospital Goethe University Frankfurt, (EU)

Enormes progressos foram feitos no tratamento de politraumatizados ao longo das últimas duas décadas. No entanto, o cuidado ideal deste grupo de doentes altamente críticos permanece desafiador e continua a ser um dos componentes centrais da investigação atual do trauma.

Há perguntas sem resposta em todas as fases do tratamento

O politrauma não é mais percebido como um problema puramente anatómico, mas como um quadro geral das lesões individuais, com fisiopatologia aguda e uma reação inflamatória induzida, com a interferência de muitos sistemas orgânicos.

A diferenciação entre trauma grave isolado (Pontuação de Gravidade > 15) e o politrauma é, portanto, de especial importância, já que múltiplas lesões geralmente resultam em muitas lesões de órgãos remotos.

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É com grande tristeza que informamos que James K. Styner, MD, desenvolvedor e pioneiro do curso Advanced Trauma Life Support (ATLS®), faleceu em 22 de janeiro de 2024, em sua casa em Manila, Filipinas, aos 89 anos. Styner nasceu em 22 de julho de 1934, em Los Angeles, Califórnia, e frequentou a Faculdade de Medicina da Universidade da Califórnia – Irvine.

Formado em cirurgia ortopédica, desenvolveu a sua prática em Lawndale, Califórnia. Foi em 17 de fevereiro de 1976, durante a época em que o Dr. Styner e sua família residiam em Lincoln, Nebraska, que ocorreu a tragédia que levou diretamente ao desenvolvimento do curso ATLS®. Styner, sua esposa Charlene e seus quatro filhos estavam voltando para casa, em Lincoln, depois de um casamento de família em Los Angeles, num avião pilotado pelo Dr. Styner que caiu num campo na zona rural de Nebraska. Styner relatou o acidente e os eventos subsequentes que se seguiram no vídeo vinculado aqui.

Veja a nota de condolências do ACS aqui

Kristopher Milland, Mohammed A. Al-Dhahir (USA)

A restrição do movimentos da coluna usando um plano duro e um colar cervical deve ser implementada em caso de trauma, quando certos critérios são observáveis, para ajudar a reduzir a ocorrência de lesão da medula espinhal.

As indicações para aplicação de restrição de movimento da coluna vertebral no doente com evidência de trauma são: SCG inferior a 15, evidência de intoxicação, sensibilidade ou dor na linha média do pescoço ou nas costas, sinais e/ou sintomas neurológicos focais, deformidade anatómica da coluna e circunstâncias ou lesões distratoras.

As vítimas de trauma contuso podem apresentar uma infinidade de sintomas. É importante que os profissionais de saúde responsáveis ​​pela sua avaliação inicial estejam familiarizados com as indicações, contraindicações, complicações potenciais e técnica adequada de implementação da restrição de movimento da coluna vertebral.

Apesar de poderem existir várias diretrizes para ajudar a determinar quais os doentes com critérios para restrição de movimento da coluna vertebral, as mais conhecidas e amplamente aceites sejam as da declaração de posição conjunta do Comité de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões (ACS-COT), da Associação Nacional de Médicos EMS (NAEMSP) e do Colégio Americano de Médicos de Emergência (ACEP). Embora essas sejam as diretrizes e recomendações atuais, não existem ensaios clínicos randomizados de alta qualidade até o momento, com recomendações baseadas em estudos observacionais, coortes retrospectivas e estudos de caso.

Além de estarem familiarizados com as indicações e contraindicações da restrição de movimentos da coluna vertebral, também é importante que os profissionais de saúde estejam familiarizados com as complicações potenciais, como dor, úlceras de pressão e comprometimento respiratório.

Ao implementar a restrição do movimento da coluna, todos os membros da equipe interprofissional de saúde devem estar familiarizados com sua técnica preferida e exercer uma boa comunicação para executar a técnica adequadamente e reduzir o movimento excessivo da coluna. Os profissionais de saúde também devem reconhecer que o tempo gasto num plano rígido deve ser minimizado para reduzir complicações.

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